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关于开展城乡居民基本医保和大病医疗补充保险“一站式”报销的通知
  文件来源:内蒙古自治区人力资源和社会保障厅 发布日期:2018-05-15 08:52 浏览次数:2259  

关于开展城乡居民基本医保和大病医疗补充保险“一站式”报销的通知.html

各旗县区社保局(医保中心)、各城乡居民医保定点医疗机构、大病医疗承保商业保险公司:

为提高城乡居民大病保障水平,缓解重特大疾病患者因病致贫的问题,市社保局为全市参加城乡居民基本医疗保险的参保人投保城乡居民基本医疗保险大病商业补充保险。从9月1日起,全部城乡居民在市内定点医疗机构开展基本医保和大病医疗补充保险“一站式”报销,符合享受大病政策的患者出院后,在定点医疗机构服务窗口进行直接结算,由医疗机构直接垫付基本医疗和大病保险报销费用,患者只需支付个人自付费用即可离院;外转大病患者的报销在各旗县区城乡居民医保经办机构“一站式”完成。现将有关要求通知如下:

一、大病商业补充保险报销流程 

㈠市内定点医疗机构开展大病商业补充保险“一站式”报销:在市内城乡居民定点医疗机构实行基本医保和大病商业补充保险现场报销,由定点医疗机构按照居民基本医疗保险出院结算凭证上显示的金额垫付基本医保补偿和商保补偿金额,患者只需支付个人自付部分。患者报销时需提供:身份证复印件(正反面)、诊断证明、住院病历首页(加盖公章)。

㈡外转大病患者“一站式”报销流程:在各旗县区城乡居民医保经办机构设立大病商业补充保险报销窗口,城居医保经办机构受理外转患者后,由承保保险公司按照居民基本医疗保险出院结算凭证上商保补偿金额对患者进行补助,补偿工作在十五个工作日内完成。患者报销时需提供:身份证复印件(正反面)、诊断证明、患者银行卡复印件、病历复印件、费用清单、住院发票复印件(加盖旗县医保经办机构公章)及居民基本医疗保险出院结算凭证。

㈢大病保险信息系统上线之前已发生的大额医疗费用,9月1日后,再次发生住院费用的患者按照上述流程进行报销。如未发生的,由联德公司在2018年1月份之前,将所有符合大病报销政策的患者情况向大病保险系统推送,由保险公司通知符合大病补偿政策的患者,进行大病商业保险补偿。在2017年期间,患者主动到大病经办机构报销的,由保险公司按照上述流程进行补偿。患者需提供:身份证复印件(正反面)、诊断证明、患者银行卡复印件、病历复印件、住院发票复印件(加盖旗县医保经办机构公章或医院公章)以及居民基本医疗保险出院结算凭证。

二、大病商业补充保险结算流程

大病患者出院结算后,城乡居民定点医疗机构每月26日前将大病患者的居民基本医疗保险出院结算凭证和出院病人结算报销凭证复印件(加盖公章)整理汇总,后附患者的身份证复印件(正反面)、诊断证明、住院病历首页(加盖公章)及巴彦淖尔市城乡居民医疗保险商保补偿明细表;靶向药补偿结算凭证整理汇总,后附收费报销凭证复印件(加盖公章)、靶向药物治疗费用明细统计表、患者身份证复印件(正反面);市直定点医疗机构将以上材料报市社保局城乡居民医保科商保联合办公室,旗县定点医疗机构报旗县区城乡居民医保经办机构商保联合办公室,商保公司在7个工作日内完成审核拨付工作。定点医疗机构定期与承保保险公司进行对账。

三、其他要求

㈠各旗县区城乡居民医保经办机构要高度重视此项工作,将大病商业医疗补充保险“一站式”报销等相关内容纳入当地“两定”机构协议管理中,通知并协调辖区内定点医疗机构,本着方便患者,减轻患者负担的原则,开展城乡居民基本医保和大病医疗补充保险“一站式”报销,对辖区内此项工作的开展情况进行定期督查,对不执行“一站式”报销的医疗机构及时上报市社保局进行处理。

㈡定点医疗机构要严格掌握患者入院指征,控制不合理医疗支出,落实城乡居民基本医保和大病医疗补充保险“一站式”报销政策,向承保保险公司提供医疗机构银行账户,及时向联合办公室提供各项报销材料,按照报销和结算流程等要求开展“一站式”报销。大病报销按照费用累计,实施“一站式”报销之后不能再进行退结算工作,窗口工作人员应认真审核大病患者的各项费用,避免报销错误,因医疗机构结算出现的问题,由医疗机构自负。

㈢大病医疗承保商业保险公司要积极和城乡居民医保经办机构协调,在联合办公室派驻工作人员,在医疗机构派驻巡查人员,按照上述报销和结算流程,在时限要求内向医疗机构拨付大病保险金,对垫付基金量较大的医疗机构要采取“预拨或周转金”的形式,不能影响患者的报销。在大病理赔过程中,保险公司可通过自身机构、网络等优势,对医疗行为的真实性和合规性进行审核,发现虚假就医、挂床住院、违规医疗费用等行为,向医疗机构或医保经办机构提出建议,报告风险管控情况,从而加大风险管控力度。

 

巴彦淖尔市社会保险事业管理局

2017年8月28日

 




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