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关于印发《巴彦淖尔市城乡居民基本医疗保险转外就医管理办法》的通知
  发布日期:2017-04-07 09:15 浏览次数:709

关于印发《巴彦淖尔市城乡居民基本医疗保险转外就医管理办法》的通知.html

巴人社发2017〕41号 

各旗县区人力资源和社会保障局:

现将《巴彦淖尔市城乡居民基本医疗保险转外就医管理办法》印发你们,请遵照执行。

 

巴彦淖尔市人力资源和社会保障局  

2017年3月30日

 

 

巴彦淖尔市城乡居民基本医疗保险

转外就医管理办法

 

为进一步加强全市基本医疗保险转外就医管理,规范参保人员外出就医行为和费用报销,根据国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔201570号),《内蒙古自治区人民政府关于建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(内政发〔2016122号)、《巴彦淖尔市城镇基本医疗保险市级统筹实施方案》(巴政办发〔201450号)和《巴彦淖尔市城乡居民基本医疗保险实施办法》(巴政办发〔2016104号)等文件,根据我市实际,制定本办法。

一、基本原则

转外就医按照“保基本、强基层、建机制”的原则,通过实施差别化报销政策,引导参保对象建立合理的就医理念,合理使用医疗资源,降低参保人员医疗费用负担,缓解广大人民群众“看病难、看病贵”问题。对于没有按照转诊程序就医的,应当降低报销比例,逐步形成未经转诊不予报销的制度。

二、转外就医适用范围

复杂危重病例和国家确定的重大疾病救治病例,包含:

(一)临床各种危急重症病例;

(二)市内二级医疗机构因技术或设备条件限制不能处置的病例;

(三)市内二级医院不能确诊的疑难复杂病例。

三、转外就医审批程序

(一)因长期在外打工或在外地居住(不含港、澳、台地区及境外)的参保人员,需住院治疗的可就近就医,就诊医疗机构应是当地二级或二级以上定点医疗机构,参保人或其委托人应当在5个工作日内告知参保地医保经办机构备案;

(二)因我市医疗条件限制、符合国家、自治区分级诊疗制度规定确需转外就医的,参保患者可在市内二级或旗县区二级定点公立医疗机构领取《巴彦淖尔市基本医疗保险转外就医审批表》,出具转诊证明,并就近到就诊医疗机构所在地医保经办机构或市医保经办机构(转诊证明由市直定点医疗机构出具时)提前办理转诊备案手续,转往医疗机构必须为当地三级定点医疗机构;

(三)参保人员因病情急、危、重或者急救等特殊原因,在市外住院治疗的(应当是二级或二级以上公立医疗机构),参保人或其委托人应当在5个工作日内到参保地医保经办机构进行外转备案登记或电话备案登记;

(四)转院登记备案在市外同一所定点医疗机构长期连续做放化疗的恶性肿瘤患者,需每年办理一次转院登记备案手续(多次放化疗医疗费用统一报销);

    (五)我市各级各类医疗机构要按照分级诊疗的要求,严格掌握转外病种范围,控制外转率,合理使用医疗资源,降低参保人员医疗费用负担。

四、转外就医报销原则

(一)符合转市外住院就诊条件并履行转诊审批手续的,按照规定的起付线和报销比例进行报销;

(二)未按规定提前办理转诊转院手续和备案、不符合转诊条件的转诊转院,在市外住院治疗所发生的医疗费用报销时,医保经办机构将可报费用扣除10%后,按规定给予报销。在同一医疗证号下,第二次未办理转诊转院手续和备案所发生的医疗费用医保基金不予报销。

五、市外报销程序

外转参保患者在出院后3个月内到所属乡镇卫生院、社区卫生服务中心或城乡居民医保经办机构申请报销,过期不予办理。办理时需携带以下资料:

(一)本人身份证复印件;

(二)社会保障卡或健康卡复印件;

(三)住院病历复印件(加盖医疗机构病历档案管理专用章)及住院发票原件;

(四)医疗费用明细汇总清单(含项目名称、剂型、剂量、规格及项目单价等);

(五)就医医疗机构盖章的诊断证明材料;

(六)《巴彦淖尔市基本医疗保险转外就医审批表》和报销医疗费用需提供的其他材料。

本办法自201711日起执行。原城镇居民基本医疗保险和新型农村牧区合作医疗相关规定同时废止。




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