[定制] 用户名: 密码:
全文检索:
您的位置:首页>>社会保险
关于印发《巴彦淖尔市城乡居民慢性病管理办法》的通知
  发布日期:2017-04-07 09:13 浏览次数:1915

关于印发《巴彦淖尔市城乡居民慢性病管理办法》的通知.html

巴人社发2017〕40号  

 

各旗县区人力资源和社会保障局:

现将《巴彦淖尔市城乡居民慢性病管理办法》印发你们,请遵照执行。

 

巴彦淖尔市人力资源和社会保障局  

2017年3月30日

 

巴彦淖尔市城乡居民慢性病管理办法

 

为减轻特殊慢性病参保人员的医药费用负担,规范城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理工作,根据《内蒙古自治区人民政府关于建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(内政发〔2016122号)、《巴彦淖尔市整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案》(巴政办发〔201682号)和《巴彦淖尔市城乡居民基本医疗保险实施办法》(巴政办发〔2016104号),结合我市实际,特制定本办法。

第一章  总则

第一条   本办法所称门诊特殊慢性病是指病情相对稳定,纳入我市城乡居民基本医疗保险规定的特殊慢性病病种范围的,需长期在门诊治疗的疾病。

第二条  参加我市城乡居民基本医疗保险的人员(以下简称参保人员)所患疾病在规定的门诊特殊慢性病病种范围内,均可申请办理门诊特殊慢性病,享受规定的门诊特殊慢性病待遇。

第三条  门诊特殊慢性病的鉴定和治疗,应当遵循科学规范、客观真实、合理有效的原则。

第四条   市人力资源和社会保障局负责门诊特殊慢性病管理制度、政策的制定和调整,指导协调医疗保险经办机构实施门诊特殊慢性病管理工作;市、旗县级医疗保险经办机构负责门诊特殊慢性病的组织鉴定、经办和结算工作。

第二章   病种范围及待遇

第五条  门诊特殊慢性病种类具体如下:

1.肝、肾、骨髓移植术后抗排异治疗;2.肝硬化伴肝功能重度异常;3.慢性病毒性肝炎;4.白血病;5.再障贫血;6.重症肌无力;7.脑梗、脑出血后遗症(瘫痪在床);8.系统性红斑狼疮;9.类风湿性关节炎(关节变形)10.糖尿病;11.股骨头坏死;12.结核病;13.中重度抑郁症、精神分裂症;14.帕金森综合症;15.哮喘;16.肺心病;17.牛皮癣;18.白癜风;19.恶性肿瘤;20.血管搭桥、支架术后、起搏器植入术后;21.高血压Ⅲ期。

慢性病病种可根据实际情况适时调整。

第三章  申报鉴定程序

第六条  门诊特殊慢性病每年集中鉴定两次,参保患者须向所在旗县区城乡居民医保经办机构提出申请,经旗县区城乡居民医保经办机构组织专家组鉴定审批通过,报市城乡居民医保经办机构,由市城乡居民医保经办机构对鉴定结果进行审核和备案后,方可享受特殊慢性病门诊费用报销待遇。资料提交时间分别为每年的51-531日和111-1130,鉴定工作每半年举行一次,非特殊原因不增加鉴定次数。

第七条  个人申报材料包括:

(一)《巴彦淖尔市城乡居民慢性病待遇申请表》;

(二)二级以上(含二级)定点医疗机构近2年内住院病历、检查资料复印件(加盖医院病案室专业章或骑缝章),诊断证明书原件;

(三)社会保障卡或居民健康卡复印件、身份证复印件、近期一寸彩色免冠照2张。

第八条  申报流程:

(一)资料申报:参保人员在规定时间内将申请资料报送至辖区内乡镇卫生院、社区服务中心或旗县医保经办机构,相关负责人对申报材料进行整理和初审(核实申报患者身份,申报病种是否符合范围,材料是否齐全),汇总后统一交至旗县区城乡居民医保经办机构;

(二)资料审核:旗县区城乡居民医保经办机构负责做好慢性病申请资料的整理与信息登记工作,并负责组织专家对参保人相关资料的审核工作;

(三)病种鉴定:病种的诊断依据《巴彦淖尔市城乡居民基本医疗保险慢性病鉴定标准》规定进行鉴定,通过鉴定的患者由专家鉴定委员会签署鉴定意见。鉴定未通过的材料,由旗县区城乡居民医保经办机构出具告知书,并按原途经退回参保人;

(四)鉴定结束后,各旗县区社会保障行政部门在互联网公布通过鉴定参保患者名单,并录入信息系统。通过鉴定的参保患者,从所在旗县区领取《城乡居民基本医疗保险慢性病管理手册》。

第九条  已鉴定为慢性病的参保患者,有下列情况之一的,终止其享受慢性病门诊报销资格。

(一)对逾期未参加年度审验和患者本人死亡的;

(二)次年未参保的;

(三)经巴彦淖尔市城乡居民门诊特殊慢性病鉴定专家组鉴定后不属于上述特殊慢性病门诊报销范围的;

(四)因弄虚作假取得门诊特殊慢性病资格的;

(五)违反本办法中特殊慢性病管理规定的其他行为。

第四章  就医管理

第十条  门诊特殊慢性病实行定点就医管理。通过鉴定的人员,选择市内慢性病定点机构进行慢性病报销的,可实现现场直报。属于统筹基金支付的,由定点医疗机构先行垫付,再由医保经办机构按规定与定点医疗机构结算;应由个人支付的医疗费用,由本人与定点医疗机构结清。在市外公立医疗机构就诊的,其门诊医疗费均由参保人员先行垫付,年内持相关材料及门诊正规医疗发票(机打发票)到参保所在旗县区城乡居民医保经办机构进行审核报销,一年办理一次,逾期不予报销。

第十一条  慢性病就医执行我市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准,超出范围的医疗费用,由参保居民个人负担。

第十二条  门诊特殊慢性病患者在定点医疗机构就诊时,应携带《城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理手册》。接诊医生应及时将患者的病情、用药及检查等治疗情况做相关记录,要严格按照《处方管理办法》和慢性病管理相关要求,不得过度治疗或滥用辅助药物。

第十三条  慢性病用药原则上一次药量不得超过30天,特殊情况须向经办机构提出申请,经批准后带药量可适当延长。

第十四条  门诊特殊慢性病患者就医完毕后,定点医疗机构须将患者当次就医的报销单据和专用处方归档,以备核查。

第五章  报销管理

第十五条  门诊特殊慢性病报销实行差别化报销及年度最高支付限额。肝、肾、骨髓移植术后抗排异治疗报销比例为75%,不设起付线,年度补贴限额为50000元;恶性肿瘤和血管搭桥、支架术后、心脏起搏器植入术后报销比例为60%,不设起付线,年度补贴限额分别为3500元和2500元,其中血管搭桥、支架术后、心脏起搏器植入术后慢性病补贴时限为术后18个月,超出不再补贴;高血压Ⅲ期报销比例为55%,不设起付线,补贴限额为1000元,其余病种报销比例为60%,不设起付线,最高限额为1500元。经鉴定患两种以上慢性病的人员其限额在高限额基础上增加300元。

第十六条  以下几种情况医疗保险基金不予支付:

(一)医药费用与所鉴定的特殊慢性疾病无关,或非鉴定病种发生的医疗费用不予支付;

(二)门诊特殊慢性病患者在参保所在地非慢性病定点机构、市外非公立医疗机构就诊的费用不予支付;

(三)住院期间所发生的门诊慢性病医疗费用不予支付;

(四)已进入门诊统筹和住院统筹报销后个人自付的医疗费用不予支付。

第十七条  享受门诊特殊慢性病报销政策的参保人可同时享受门诊统筹报销政策,支付限额分别计算。

第六章  年检和有效期复审

第十八条 特殊慢性病确认后每年进行一次年检。参保患者本人在到期前三个月携带《城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理手册》和身份证或户口本到当地城乡居民医保经办机构办理。旗县区城乡居民医保经办机构负责对参保慢性病患者的身份进行审验。对于已治愈或好转且不再符合鉴定标准的慢性病患者,取消其慢性病待遇。待遇复审每三年一次。

第七章  相关要求

第十九条  各旗县区城乡居民医保经办机构负责做好本辖区内慢性病鉴定及日常管理等工作。医疗鉴定专家组成员应具有较强的责任心、较高业务水平并熟悉医疗保险相关政策。

第二十条  凡涉及慢性病鉴定、检查、治疗和用药等相关项目的,各定点医疗机构都要严格按规定执行,禁止弄虚作假。对于出具虚假检查报告、不能如实记录病情、串换诊疗项目或药品名称等行为,一经发现按规定追究其相关责任;情节严重的,移交司法部门处理。

     第二十一条  经办机构工作人员要切实履行工作职责,认真做好慢性病鉴定和年审鉴定的督导复核工作,凡存在协同参保人员弄虚作假骗取慢性病待遇的,一经发现移交纪检部门处理;情节严重的,移交司法部门处理。

第八章  附则

第二十二条  对于享受原城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗慢性病待遇且在有效期限内的参保城乡居民,可按本办法继续享受相应的城乡居民基本医疗保险慢性病待遇。

城乡居民不得同时参加城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险。对于享受原城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗慢性病待遇的参保城乡居民,但又同时参加城镇职工基本医疗保险的,不得享受城乡居民基本医疗保险慢性病待遇。

第二十三条  本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第二十四条  本办法自201711日起执行。原城镇居民基本医疗保险和新型农村牧区合作医疗相关规定同时废止。

 

 




上一篇: 关于印发《巴彦淖尔市城乡居民基本医疗保险转外就医管理办法》的通知
下一篇: 关于印发《巴彦淖尔市基本医疗保险恶性肿瘤靶向药物报销管理办法》的通知
【打印】 【关闭】 【回到顶部】